□记者 李画
2017年12月6日一大早，江泰保险经纪宁夏分公司总经理、宁夏回族自治区医疗纠纷人民调解委员会（以下简称“医调委”）主任吴跃霞带着厚厚的一摞材料，来到宁夏保监局作专题汇报。
2011年，宁夏在全区建立“调赔结合”的医疗风险转移和医疗纠纷处置新机制，委托江泰保险经纪宁夏分公司协助卫生行业组织医责险统保工作，并经司法部门备案组建第三方独立机构医调委。过去的这些年，医调委在化解社会矛盾方面做得好、做得实，多次获国家领导人和宁夏回族自治区党委批示。
成立至今，吴跃霞一直奋斗在医疗纠纷调解一线。今天，她此行的目的非常明确：汇报过去6年来宁夏“调赔结合”机制的开展情况和成效；更为重要的是，经过两个统保周期，随着人民对美好生活不断迸发出新的需求，宁夏医责险项目遇到了一些亟待解决的新问题。
按照宁夏医责险统保项目框架协议3年为一个合同周期的约定，到2017年12月31日，宁夏医责险的第二个统保合同期满。
“肚子没痛，说明各器官运转正常”
待吴跃霞坐下后，宁夏保监局局长张雪峰说：“咱们直奔主题，就把目前的实际情况尤其是存在问题讲讲吧。”
就医责险运行6年来的情况，吴跃霞汇报了3个方面问题：首先，保险覆盖面不够广。宁夏有各级各类医疗机构4000多家，虽然二级以上医疗机构医责险参保率近95%，但是基层医疗机构参保率较低，医责险总参保率为24.3%，未能全面覆盖基层及民营医疗机构风险，并且风险分担过于集中，配套的医师责任、手术意外等险种未能全面开展起来。其次，医疗纠纷联动机制还不够完善。个别因病致死致残患者仅靠医疗纠纷赔偿仍无法减轻巨大经济压力，相应的救助政策还不到位；个别地区在重大纠纷发生时，相关执法部门介入不够及时。最后，保险公司目前处于亏损状态。2012年-2014年框架协议期，整体满期赔付率达到102.07%。2015年和2016年，综合医院出险率100%，赔付率超过54%；中医院出险率83%，赔付率超53%；妇幼保健院出险率较低，仅为40.9%，但二胎政策实行以来，产科风险增加，赔付率已经超过109.54%，且医疗纠纷多有“长尾效应”，虽然赔付率较第一框架协议期有明显下降，但2015年-2017年框架协议期情况仍不容乐观。
“宁夏依托商业保险探索调赔结合的路子，起步早、反响好，体现了久久为功的要求，多年来已成为社会管理的有效工具，大量医疗纠纷通过人民调解渠道解决，不再是社会运行中有感的痛点。你提出的这3个问题，我们也已经在着手开展工作。听了你讲的情况，总体感觉是，肚子没痛，说明各器官运转正常。” 仔细记下吴跃霞的3点问题后，张雪峰幽默地说。
党的十九大报告提出推进国家治理体系和治理能力现代化。张雪峰说，过去几年，宁夏保险业有以医责险为代表的不断满足社会保障需求、积极参与社会治理创新的生动实践，但这仅仅是个开始，新时代召唤全行业要进一步推进保险业供给侧结构性改革。
针对吴跃霞的3点问题，张雪峰一一给出对应解答：
要扩大医责险覆盖面。保监局下一步将协调卫计委按照创建“平安医院”工作的总体思路，将推进提升医责险参保率纳入对市县区卫生行政主管部门和各级公立医疗机构的考核，鼓励社会力量举办的医疗机构积极参加医责险，扩大保险保障覆盖面和全面推动医疗纠纷人民调解制度。
医患矛盾必须综合治理。针对联动机制不够完善问题，保监局将积极对接卫计委、综治办、民政、信访、法院、公安等部门，推进构建综治部门统一协调、卫计部门主导、相关部门齐抓共管的预防和处置医疗纠纷工作格局，落实联席会议制度，协调公安机关加强对医疗机构、医疗纠纷调解组织安全保卫工作的指导，积极参与医患矛盾化解工作，依法处理涉医案件，维护正常医疗秩序和纠纷调解秩序。推动民政部门加强医疗救助工作，落实困难群众的医疗救助政策。
要建立符合医患需求的综合保险保障供给。如果医责险长期亏损，将损害保险公司参与的积极性，宁夏保监局将联合卫计委共同协商费率浮动机制问题，加快推动其他配套险种的供给，建立风险分担机制，将医责险赔付率控制在合理区间内，更好地满足医患风险保障需求。
只有医责险还远远不够
进入新时代，保险业的主要矛盾转化为不平衡不充分的保险供给与人民群众日益迸发、不断升级的保险需求之间的矛盾。
《中国保险报》记者通过实地采访了解到，构建和谐医患关系，只有医责险还远远不够，医院、医生、患者还需要更多的风险保障，还需要保险业持续推进供给侧结构性改革。过去一年多来，江泰保险经纪公司在这一领域作了有益的探索与尝试。
宁夏医科大学总院心外科主任王云告诉记者，心外科手术风险极大，病情稍微复杂的病例，医生都比较害怕触碰。他本人就经历过几次此类医疗纠纷。王云认为，对心外科医生和患者来说，有很多情况不可预知，有很多风险不可控，手术意外险非常必要。每次手术前，他都建议病人买这个保险：“出了事故有保险赔付，大家都放心，也利于我们手术发挥。保险的好处，就是把医生还给病人。医生要琢磨的是怎么治病，而不是畏首畏尾逃避责任，该治的就大胆去治。”
王云所说的手术意外险，是从2016年6月开始在宁夏医科大学总医院、银川市医院、宁夏人民医院试点推出的新险种。手术意外险的开展，对减轻医患压力、减少医疗纠纷、降低赔付率发挥了作用。但截至目前，仅有713位危重患者投保，覆盖率明显不足。
宁夏人民医院院长田丰年认为，医生是最需要风险保障的职业，只有把风险保障的问题解决了，医院才能把精力主要放在提升医疗服务水平上来，而不是整天担心和患者打官司。
田丰年说，未来医生待遇提升后，还应大力推行医师执业责任险。医疗责任的保费应逐步以医院支付为主转向以医师支付为主，这样才能更好约束医疗行为，提升医疗质量。在他看来，医患矛盾突出的一个主要原因在于患者与医院之间存在着直接的大额现金交易。要根本解决这个问题，需要把新型药品及医疗材料纳入健康保险的保障范围，医疗保险或保险公司应该成为医院的主要支付方，“当然，这需要一个过程”。
保险担纲构建和谐医患关系
一个医责险统保项目，一个由保险主导的医疗纠纷调解机构，为何能得到各方肯定？因为它在和谐医患关系方面有大作为。
宁夏人民医院年门诊量近200万人次。在医院大大小小的各类会议中，医疗投诉案例分析会和典型纠纷案例讨论会是田丰年每周必定参加的会。“投诉是纠纷的前兆。只有把投诉处理好了，才不至于酿成大的纠纷。”田丰年回忆说，以前自己的办公室经常被围。一旦发生医疗诉讼案件，医院几乎无一胜诉。医院都是抱着息事宁人的态度赔钱了事，以防造成进一步恶劣影响。
对于医疗纠纷之痛，宁夏计生委相关负责人也感同身受。前几年，医政处每天要接多个投诉电话，每周都有一两波患者家属上访。医政处编制6人，工作压力很大。在患者家属看来，卫计委处理医疗纠纷“既是运动员又是裁判员”，难免会“偏心”。
马万福是石嘴山市一名普通市民，2016年女儿遭遇车祸死亡，2017年儿子又突发冠心病死亡，飞来的两起横祸几乎摧毁了这个回族老人的精神。他以儿子未接受妥善治疗向医院提出索赔。医调委受理医患双方调解申请后，非常同情马万福的遭遇，尽快完成了诊疗行为调查并组织医学和法学专家进行评鉴。调解员根据专业评鉴意见不仅帮他争取到了公正合理的赔偿金额，还帮助协调了家庭矛盾，说服儿媳妇将赔偿金进行合理分配，留给老人作为晚年生活来源。善良的马万福由衷感激医调委以及保险公司，听说记者要来采访医疗责任保险，2017年12月6日一大早坐了一个多小时的车，提早来到采访地点等着，想说说他的心里话。
医责险采用的“调赔结合”机制，之所以能得到患者家属、医院、政府等各方认可，不仅在于医调委中立的第三方身份，以及较短的调解周期，还在于其专业的专家评鉴环节。医调委进行医学评鉴请的都是区内水平高、为人正直、客观公正的临床专家，采取涉事医院专家回避原则和双盲原则，避免纠纷医院和患者影响专家评鉴，从机制上保证了医疗过错程度认定过程的客观、公正，得出的评鉴结果自然令各方信服。
说起这6年来的新变化，田丰年一脸欣慰。现在医疗纠纷发生后，可以迅速把纠纷解决“从院内转到院外”，医院正常的工作秩序得以维护。“现在，我的办公室已经很少被围了，一年也就那么一两次。至少在当下，医调委在解决医疗纠纷方面发挥了重要作用。”他说。
宁夏计生委相关负责人说，现在有患者家属投诉或上访，会直接被引导到医调委，行政压力大大减缓。该负责人甚至建议，对医疗机构来说，医责险应该像交强险一样强制购买。
银川市兴庆区集中了全市乃至全宁夏的优质医疗资源，也是医疗纠纷集中之地。兴庆区法院民三庭副庭长马金利告诉记者，民三庭每年要受理约50件医疗诉讼案件。走司法诉讼案件的结案周期普遍在1年以上，而医调委调解案件通常都在1个月内结案。“我一直在民三庭工作。这几年下来，诉讼案件减少了大约30%，很多小案子在医调委消化掉了，有效节省了法院办案资源。”马金利说。
截至2017年12月9日，医调委共受理全区医疗纠纷1949件，结案1902件，结案率97.59%。调解成功案件合计1688件，调解成功率88.87%。医患双方达成协议的赔偿总金额8615.49万元，占患者总诉求金额（约6.7亿元）的12.85%。6年来，参保医院的诉讼案件共199件，占纠纷总数9.46%。也就是说，通过“调赔结合”的机制，有超过90%的医疗纠纷是通过人民调解的方式化解的。
“调赔结合”机制的可贵之处，还在于“调在赔之前”，即保险不仅作为一种事后补偿的经济制度减轻社会压力，增强百姓的获得感，更是通过服务提前介入医疗机构的风险管控，协助医疗机构加强医疗安全管理，减少医疗损害发生，维护老百姓的健康权，同时以综合治理的形式参与到社会管理的环节当中，成为政府转变职能的有效工具，真正发挥了社会“稳定器”作用。