□记者 朱艳霞
“保险业在服务健康中国、服务医改方面大有可为。”厦门保监局局长刘钢日前就厦门保险业学习贯彻落实十九大精神、参与厦门市健康医疗大数据建设接受《中国保险报》记者采访时如是表示。
十九大报告提出了“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”的论断，提出实施健康中国战略，把健康中国建设上升为国家战略，把健康置于优先发展的位置，意味着健康中国战略是国之大计，各行各业、社会各界都应贯彻将健康融入所有政策的方针，将健康同各领域、各方面的工作相结合。
就在刚刚结束的2018年厦门市“两会”期间，作为政协委员的刘钢提交了一份关于深化健康医疗大数据在商业保险领域应用的提案。他认为，应该秉持互联开放共享理念，在确保数据使用安全合法的前提下，进一步挖掘和发挥数据价值，在已有良好基础上不断深化健康医疗大数据在商业保险领域的应用，促进商业保险更好服务健康厦门建设。
一组数据分析牵出一起骗保大案
2017年11月27日，厦门市中级人民法院对一起肾移植医保重大诈骗案进行一审判决，11人因骗取医保基金被判处6到13年有期徒刑。
“此案是在智慧医保信息管理平台上发现的线索。”今年1月31日，曾经在厦门市人社局医疗管理科工作的洪志强向记者讲述了这起案件的经过。
2014年，在厦门市人社局、厦门保监局和平安集团共同研讨规划下，由平安养老整合自身资源开发了智慧医保信息管理平台，对厦门市定点医疗机构、医务人员、参保人员的门诊就诊全流程进行监控。此外，平安养老还为平台配备了一个15人的线下审核团队，专门进行数据分析，为发现各种隐蔽违规行为提供有效比对线索，供医保部门监管使用。
2015年9月，平台中的“重点药品监控（药老鼠模型）”显示，一些参保人长期门诊超量开取贵重的重点监管药品，其参保行为与就医行为极度异常，已远超出正常单位参保和就医看病购药药品使用量范畴。而且这些参保人具有一些共同特征，例如，参保单位、参保时间集中，户籍信息呈现地区聚集，就诊医院、就医时间、开药医生相同，市外医院为主等等。
针对此情况，厦门市人社部门组织线下审核团队，进一步拓展分析，发现298张社保卡有类似特点，第一时间予以暂停医保卡直接刷卡功能直至逐一约谈核实用卡行为，并向公安机关报案。厦门市公安部门与市人社部门有关人员共同组成专案组研判分析，最终重点布控的11名嫌疑人全部落网，搜查出近百张厦门社保卡。
审查发现，犯罪嫌疑人陈某等人通过厦门一些公司以挂靠、代办的方式，从全国、全省各地招揽一些肾移植患者，为这些不符合参保条件的外地患者办理厦门社保卡，而后利用厦门社保卡全省异地医疗机构直接刷卡结算的便利、异地医疗机构未上线实时监控系统的漏洞，持卡在泉州、漳州、福州的医院套取药品进行销售。11名犯罪嫌疑人共计骗取医保基金2996万元。
受厦门侦破该骗保案件的启发，全国上线智慧医保信息管理平台的地市也在开展类似审核，发现昆明、深圳等地也存在上述骗保行为，皆受到当地政府部门的进一步打击，有效地保护住了老百姓的“救命钱”。
厦门市医保局医疗保障基金管理中心副主任林青山告诉记者，目前福建省是全国唯一率先推出医保独立机制的省份，2017年1月，厦门新组建成立了医保局。全新的厦门市医保局整合了此前分散在人社局、发改委、卫计委、民政局、市场监管局等相关部门的有关职能，包括医疗保险和生育保险、基金管理与监督、医疗服务价格、药品耗材集中采购及配送与结算管理、医疗服务行为监督管理、城乡医疗救助等。
有赖于医保管理体制的健全，厦门市推出了多项针对参保人的举措，不断提高医疗保障水平，提升百姓的获得感、幸福感和安全感。
“但是，这让一些不法分子钻了空子。”林青山说，“这个平台帮我们解决了防范医保欺诈骗保及诊疗不规范等监管难题，以前都要到医院人工检查，费时费力还不一定能查全，现在后台都有数据，很快就能调出来查证。”
持续改进 多维度助力医保基金监管
1月31日，在厦门大学附属中山医保科工作站，医生郑秀萍为记者演示了智慧医保信息管理平台的操作流程。当她一刷病人的医保卡时，电脑上立刻显示该病人是否为既往违规的重点关注人员、剩余药量、近期的就诊次数等信息；当她为一名52岁的女性病人开出一种男性药品时，电脑提示“仅限男性使用”；当她为一名6岁儿童开出成人药物时，电脑提示“该药物仅限成人使用”。
郑秀萍称，平台的提示、预警功能很强大，对医生和病人都形成了约束力。比如，有些病人提出多开药等无理要求，医生就可按照平台上显示的剩余药量等数据予以拒绝；同时也可以避免某些医生被动或主动违规行为，降低医生的职业压力和风险。
当天，在厦门市医保局医疗保障基金管理中心，平安医疗健康管理股份有限公司厦门分公司（以下简称“平安医疗厦门分公司”）的一位工作人员为记者演示了平台的后台审核功能及最新升级情况：截至11时，实时审核系统显示，今日门诊交易数共73156条，其中异常交易数4991条，系统每30秒更新一次，对厦门市所有定点医疗机构实现门诊就诊“事前提示”、诊疗过程“事中监控预警”及“事后数据100%逐条审核”的全流程智能化监控。
在就诊结算之后，平台根据预先设定的审核规则，对所有定点医疗机构的上传数据100%逐条审核，筛查出违反规则的行为和疑点，而后通过人工审核找出存在疑点，再经医院自查反馈、自查情况评估规范医保服务。
值得关注的是，平台还建立了预警分析系统、诚信管理系统和综合评价系统。通过数据挖掘，开展日常分析，从宏观面上掌握整体费用组成与运行情况；记录并建立定点医疗机构、医保服务人员、参保人的诚信档案，对其违规行为进行处理；建立医疗机构评价体系，医保监管部门根据综合量化评分结果，给予不同的费用拨付比例。
平安医疗厦门分公司相关负责人介绍，平台自上线起至2017年底，已防范571万人次超量取药等违规行为，门诊重点关注药品费用在全市医保定点医疗机构减少7804万元，减少了10%，线下人工审核准确率达95%以上。
“目前针对各医院的评价标准是统一的，但是每个医院都有自己的特色，都有重点管控的方向，应该为每个医院单独设计一套考核系统。”对于医院的评价系统，郑秀萍提出了个性化的要求。
林青山表示，要进一步丰富审核规则和风控模型，挖掘出更多线索并提交。例如，最近有一些利用假发票到全国各地报销医药费的行为，要利用平台查一查，尽快形成一份数据分析报告。
对于商业保险参与医改，林青山认为，厦门的医改从一开始就与商业保险合作，例如大病保险、工伤保险以及医保基金线下稽核等都由保险机构经办，已经形成了很好的合作模式。他建议，将更多医保职能交由保险机构经办，如长护险等。
上述平安医疗厦门分公司相关负责人称，这个平台是“边做边升级”，不断发现问题，不断升级系统解决问题。目前，他们已经做好相关规划，为医院提供个性化的考核系统将会是今年的重点工作之一。此外，他们正在制作专门针对参保公司的“行为分析模型”，不断拓展医保基金监管的维度。
新医改政策实施以来，厦门保监局认真落实中央、保监会和省、市决策部署，积极向厦门市委、市政府汇报沟通，深化与厦门市卫计委、医保局、人社局、老龄办等部门的合作，积极指导和推动商业保险服务新医改，取得了明显成效。近期，厦门保监局又配合厦门市医保局制定《大病医疗保险办法》，推动大病保险降低起付线、提高报销比例、扩大覆盖人群，提高了参保人员保障水平。同时，与市人社局、市财政局等部门成立新一轮大病保险业务采购领导小组，推动大病保险业务依法合规开展。
助推医改深化
还需数据开放共享
健康医疗大数据应用是健康中国建设的基础支撑。2016年10月，厦门已首批入围国家健康医疗大数据中心及产业园试点。
十九大闭幕后不久，厦门又发布了《“健康厦门2030”行动规划》，确立了厦门市“2030年主要健康指标进入高收入国家行列”的目标。
刘钢称，商业保险与健康医疗密切相关，《“健康厦门2030”行动规划》提出的建设任务中，提高医疗保障水平、加强医养结合等都离不开商业保险的参与。并且，厦门健康医疗大数据建设在商业保险领域的应用也走在全国前列，有着良好的基础。
例如，智慧医保信息管理平台的成功实践，充分发挥了商业保险作为第三方在市场机制、专业风控和资金技术等方面的优势，大幅提升了政府治理和服务能力，为保险业助推医改深化、完善我国社会保障体系建设探索出一条可行路径。
此外，2014年，厦门保监局联合厦门市卫计委，指导保险业开发设计保险客户健康信息平台，并与厦门市民健康信息系统对接，在实现科学承保、主动高效理赔方面发挥了良好作用。截至目前，承保累计查询3.15万人次，理赔累计查询1.24万次，查询内容整体需求满足率达到99.65%。截至目前，行业通过平台获知住院信息后主动联系的客户达1.36万人次，同意接受上门服务的客户数达6994人次，其中赔付5452人次，赔付金额达5934.41万元。
但是，健康医疗大数据平台还未与保险客户健康信息平台完全打通。
“如果健康医疗大数据平台将住院、门诊诊疗及费用信息与商业保险公司实时对接，不但可以减少住院患者资金垫付压力，为购买商业健康医疗险患者的保险理赔提供方便，还可以协助有关部门监测医疗费用，强化对医保基金和医疗服务行为管控。”刘钢表示。
此外，他还提出，养老服务、慢病管理等数据应纳入健康医疗大数据平台，并向保险业开放，让保险业为养老护理、慢病管理等提供更加专业的服务。
比如，厦门可通过数据精算分析，制订符合厦门实际的护理保险方案，推动“政府主导、商业保险经办、社会化参与”的长期护理保险模式在厦门落地，并实现对护理保险的费用管控，在实施过程中不断完善方案。
再如，可利用保险业数据精算和产品开发能力，为慢性病量身定做一系列保险产品，减轻慢性病病人的医疗费用负担，还可以参与建立慢性病诊疗监控平台，为患者匹配出针对性的治疗和管理方案。
谈及政协提案，刘钢表示，目前提案已经被政协委员会研究通过，下一步会分办到有关部门。厦门保监局将进一步加强与厦门市卫计委、医保局、人社局、老龄办等部门的合作，推动商业保险与社会保障深度对接，深化健康医疗大数据在商业保险领域的应用，助推医改深化。