银保监会修改大病保险监管制度

□记者 朱艳霞

城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）监管制度正在经历一次变革。近日，中国银保监会对原制度进行了修改并征求意见。

本次修改后的制度共5项，包括经营资质和市场退出管理、投标管理、服务规范、财务管理、风险调节管理，构建起一个覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系，即事前的资质管理，事中的投标管理、服务规范、财务管理、风险调节管理，事后的市场退出管理。

我国于2012年实施大病保险制度，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，防止因病致贫、因病返贫。这一制度的突出亮点在于引入商业保险机制，有效弥补了社会保险的不足。

2012年以来，原保监会等部委先后下发偿付能力报告编报规则、业务管理暂行办法、大病保险投标管理、统计制度、财务核算管理、风险调节机制、承办服务规范、市场准入退出等相关措施，夯实了大病保险运行与监管的制度基础，有效推动了大病保险的规范运作和效率提升。

7年来，大病保险实现了地域范围全覆盖，逐步建立了可持续的筹资机制，进一步提升了人民群众的保障水平，大病患者因病致贫、因病返贫的问题得到一定缓解。但是，随着行业快速发展，大病保险制度在管理和运行中出现了一些问题，例如，保险公司与医保和医疗机构信息对接不畅、风险调节机制落实不到位、投标中出现恶性竞争以及专业能力有待进一步增强等。同时，原有制度中的一些规定已经难以适应现实情况。因此，银保监会启动了对原制度的修订工作。

值得关注的是，本次修订提高了对经营资质的要求，经营大病保险业务的保险公司要建立健康保险事业部或专业子公司。

对外经贸大学保险学院副教授王琬表示，这不仅是大病保险业务专业化经营的要求，也符合强化健康险专业化发展推动我国商业健康保险做大做强的需求，与《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》《健康保险管理办法》等文件具有一致性。此外，对保险机构专业化服务能力也提出更高要求，不仅是核保理赔等传统的保险服务能力，还有医疗服务管理和控费能力、大数据分析和信息化应用能力等，鼓励保险机构在服务中积极推进健康管理服务等。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病保险业务管理复杂、风险大、受医疗卫生环境影响大，存在着道德风险和逆向选择问题，因此非常需要使用专业化的风险管控技术和手段，加强对医疗服务过程的干预，否则很容易造成健康保险赔付率居高不下。所以，建立健康保险事业部或专业子公司是非常必要的。

“对资质和市场退出的规定，把一些不打算长期做大病保险、只图一时利益的公司拦在了门外。”朱铭来表示。

针对投标中的恶性竞争行为，本次修订不但规范保险公司行为，更加突出了银保监会派出机构作为一线监管部门的作用，进一步细化、实化派出机构在大病保险各环节的具体责任，赋予派出机构充分的权力。在投标管理办法中明确，保险公司分支机构在投标过程中违反相关规定的，派出机构可以视违规情况要求其整改或者取消资质。在资质与退出管理中，赋予银保监局公布辖内大病保险资质名单、保险公司分支机构市场退出等权限。

王琬称，这实际上是强化派出机构的责权匹配，授权的同时也进一步落实派出机构的监管责任。制度修改后，有利于规范市场发展，防止低价恶性竞争、灰色交易等不利于市场正常发展的行为。

此外，本次修改在风险调节管理办法中规定，保险公司与政府商订风险调节机制应遵循双向对等的基本原则，并且保险公司对超额结余分享的比例应与对政策性亏损承担的比例保持一致。

“目前的风险调节机制大都只强调盈余返还，对政策性亏损的分担机制不明确。修改后的制度有利于提高保险公司的积极性，推动大病保险健康持续运行。”朱铭来表示。

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