美国反医疗保险欺诈制度借鉴
发布时间：2019-09-18 13:58:57 作者： 来源：中国保险报网
□王国华 王烨楠
医疗期诈面面观
医疗保险是社会保险的重要组成部分，我国推动医疗保险快速发展的同时，医疗欺诈现象也愈演愈烈，负面影响剧增。我国医疗欺诈案件以主体为依据划分为两大类：一是医疗机构欺诈，二是参保主体欺诈。前者主要包括:（1）虚构患者抑或医疗服务项目；（2）超出必要限度提供医疗服务以获取高额费用；（3）出具虚假病历转化不可报销项目为报销项目；（4）高额回扣引发药房与医疗机构或医生之间的共同欺诈。后者通常表现为：（1）伪造医疗报销项目的票据、病历以及相关医疗文书获取不正当利益；（2）以欺骗等手段重复或超量开药；（3）转卖医疗保险报销药品谋取差额利润；（4）将本人社保卡转借他人使用（无论有偿或无偿）；（5）享受医保待遇的条件发生变更或丧失享受医保待遇资格，未及时办理变更、注销手续，仍继续非法使用。无论医疗保险欺诈是以何种形式出现，不可否认其带来的恶劣影响，尤其是老龄化社会的逐步形成，致使医疗保险的压力增大，如若医疗欺诈现象无法得以遏制，医疗保险基金运行会面临耗尽的困境。
美国反医疗保险欺诈制度之概述
（一）美国反医疗保险欺诈之立法规制
反医疗保险欺诈的立法规制现存两大体系：一是规定在社会保障体系之下，一是单独立法。美国采取了第二种立法态度。美国反医疗保险欺诈体系法规内容丰富，几乎涵盖了所有的欺诈主体和欺诈类型。其法律体系以联邦《虚假报销法》为核心，辅助《反回扣法》、《斯塔克法》、民事罚款相关条款进行配合。
《虚假索赔法》及《斯塔克法》从民事赔偿角度规制医疗保险欺诈。欺诈本质是利益博弈，行为人往往通过比较欺诈的违法成本和利益获取决定欺诈行为是否实施，即民事利益是行为人判断的重要标准。《虚假赔偿法》规定医疗保险欺诈的违法处罚包括3倍赔偿，以及附加5500至11000美元的罚款。并且该法案通过奖励举报人一定比例（15%—30%）的追回款项和罚金，大幅度提升了反医疗保险欺诈的法律意识。与之相应，《反回扣法》从刑事角度出发规制医疗保险欺诈，独立刑事法的规定加大对行为人犯罪的打击力度，利用行为人对刑法的畏惧心理减少欺诈案件的频率。同时，联邦允许各州以现有立法为基础、依据其实际情况颁布不同版本，从而提高反医疗保险欺诈法律的可操作性，使美国医疗保险欺诈立法规制体系更加完善。
（二）美国反医疗保险欺诈之执法机构
1.联邦执法机构：以联邦调查局为首，主要负责公私医疗保险计划欺诈行为的民事和刑事调查，同时联合美国总监察长办公室、司法部、医疗保险和医疗救助服务中心3个部门的核心力量，着重调查医疗补助计划中供应方的欺诈和滥 用权力现象。几乎覆盖了反欺诈规制的所有流程，实现了对医疗保险欺诈全方位的监控、调查和起诉。执法部门各司其职，有利于个人作为举报人或起诉主体能够准确定位对应的执法机构，以免执法机构互相推诿。
2.州执法机构：美国医疗照顾计划、军人医疗保险计划等具有公共医疗保险计划性质的执法权力由联邦政府独享，州政府能够参与的环节是医疗补助计划反欺诈的监管。各州分别设立分管或合作机构（州保险监督委员会等），并且明确各部门起诉资格的享有与否，更好地发挥了反欺诈监管的地方特点，实现宏观管控与地方特色的融合。
（三）美国反医疗保险欺诈之重点措施
1.利用高新信息技术构建全国范围内的保险欺诈数据库
美国的保险欺诈数据库是目前全世界范围最广的保险欺诈数据库。美国通过新型信息技术集合医疗保险欺诈的所有数据（报销项目的市场价值与上限额度等方面），在大数据的基础上进行精准的评估与分析；与此同时，美国反保险犯罪局也开发了独立的保险欺诈数据库系统，主要是记录医疗保险欺诈的行为人以及犯罪实施形态，类型化欺诈行为以便于总结欺诈犯罪实施的共同点，有助于在遏制医保欺诈犯罪中占据主动地位。
2.与商业保险机构合作，发挥私营组织最大效用
商业保险公司是医疗保险专业人才的集中地，不仅具有独特的精算能力，且具有严格的内部监管体系。在此基础上，商业保险公司还掌握了全国范围内投保人的相关数据，且更新速度匹配实践中医疗保险欺诈形态的变化速度，相较于监管机构后期数据的收集，更具有完整性和准确性。吸收保险机构参与到医疗保险反欺诈活动，实现了公权力监管结合保险公司私权运营，弥补了监管机构专业人才缺失、信息更新落后的劣势，有助于提高监管效率、降低监管成本，力求高效收纳分析全国医疗保险欺诈案件，推动医疗保险行业的健康发展。
美国反医疗保险欺诈制度之经验借鉴
（一）加快反医疗保险欺诈立法，提高立法质量，增强可操作性
我国反医疗保险欺诈规制主要存在于《合同法》《税法》《刑法》中的零散规定，尚未进行单独立法，更不必说完善的反医疗保险欺诈法律体系。鉴于我国老龄化社会步伐加快，亟待保障医疗保险基金的健康运作，我国应当加快反医疗保险欺诈立法，实现有法可依。同时，立足于我国国情，单独立法更有利于保障医疗服务供给的正常运行。
首先，修订法律法规时，应当积极吸取已发生案件的教训，从实践中提炼反医疗保险欺诈措施，区分不同主体和类型，进行针对性立法，增强法律的可操作性。其次，关注实质要件和实质具有阻止性的防范措施，不要拘泥于形式要件和理论层面，积极从医疗欺诈案件中总结经验。最后，如若暂时还未能在立法层面上规制，可借助行政法规、部门规章、行业规则等多种形式予以规定。经过司法实践案件的类型化反复修改反医疗保险欺诈相关法律，力图立法契合实践需求，提高立法质量。
（二）设立反欺诈监管机构，加强部门间协作，提升监管队伍专业能力
健全的执法机构是反欺诈法律制度得以实施的保障。借鉴美国反欺诈执法机构的设立经验，我国可以成立专门的反医疗保险欺诈执法机构。尽管我国医疗保险细分为城市、乡村医疗保险，分属于人力资源和社会保障部、卫生部门，但是笔者认为，反医保欺诈的执法机构无须再划分城乡两部分，原因在于医疗保险欺诈行为地域差距并不明显，现阶段应当突出欺诈行为的类型化总结。
我国有必要成立一个专门的反医疗保险欺诈的执法机构，成员可以由人力资源和社会保障、卫生、审计、司法等部门组成，引入医疗、保险、法律等方面的高级人才，提升监管队伍的专业能力。同时，加强监管部门与其他部门间的合作，各地监管机构要形成执法沟通模式，及时掌握医疗保险欺诈的行为变化与应对措施，构建全国范围内执法机构的良好合作机制。
(三)积极利用信息化技术，构建全国范围内的反医疗保险欺诈数据库
在互联网信息迅猛发展的今天，大数据对反医疗保险欺诈数据库的设计以及医疗机构的管理和监测等方面具有重大意义。第一，通过计算机数据存储和分析技术，将医疗机构诊疗、病历信息、支付费用明细和被保险人身体检测等数据予以收集。第二，我们可以建立“审核信息系统”及“稽核监督系统”。前者主要记录医疗保险受益者的身体数据和报销证明材料，筛选异常数据及时进行审核。后者收纳医疗机构的运营信息，拒绝违规机构的证明材料，规避违规人员行为，可以采取警示、罚款、公告、剥夺其医疗保险享有资格等手段实施稽核。第三，应用反欺诈技术进行数据整合和实时数据分析，规避现有医疗保险系统的漏洞，根据医疗机构治疗记录及被保险人索赔申请次数、赔付额度等指标，构建医疗保险参保人员信用评级数据库，重点关注信用等级较低的人群，做到有的放矢，严格限制其医保索赔的相关手续。“信用评级系统”的建立能有效提升监管效率，实现精准监管，提高保险欺诈防治的公共投入产出比。
（作者介绍：王国华，山东省人民检察院第七检察部四级高级检察官；王烨楠，华东政法大学经济法学院硕士生）
□王国华 王烨楠
医疗期诈面面观
医疗保险是社会保险的重要组成部分，我国推动医疗保险快速发展的同时，医疗欺诈现象也愈演愈烈，负面影响剧增。我国医疗欺诈案件以主体为依据划分为两大类：一是医疗机构欺诈，二是参保主体欺诈。前者主要包括:（1）虚构患者抑或医疗服务项目；（2）超出必要限度提供医疗服务以获取高额费用；（3）出具虚假病历转化不可报销项目为报销项目；（4）高额回扣引发药房与医疗机构或医生之间的共同欺诈。后者通常表现为：（1）伪造医疗报销项目的票据、病历以及相关医疗文书获取不正当利益；（2）以欺骗等手段重复或超量开药；（3）转卖医疗保险报销药品谋取差额利润；（4）将本人社保卡转借他人使用（无论有偿或无偿）；（5）享受医保待遇的条件发生变更或丧失享受医保待遇资格，未及时办理变更、注销手续，仍继续非法使用。无论医疗保险欺诈是以何种形式出现，不可否认其带来的恶劣影响，尤其是老龄化社会的逐步形成，致使医疗保险的压力增大，如若医疗欺诈现象无法得以遏制，医疗保险基金运行会面临耗尽的困境。
美国反医疗保险欺诈制度之概述
（一）美国反医疗保险欺诈之立法规制
反医疗保险欺诈的立法规制现存两大体系：一是规定在社会保障体系之下，一是单独立法。美国采取了第二种立法态度。美国反医疗保险欺诈体系法规内容丰富，几乎涵盖了所有的欺诈主体和欺诈类型。其法律体系以联邦《虚假报销法》为核心，辅助《反回扣法》、《斯塔克法》、民事罚款相关条款进行配合。
《虚假索赔法》及《斯塔克法》从民事赔偿角度规制医疗保险欺诈。欺诈本质是利益博弈，行为人往往通过比较欺诈的违法成本和利益获取决定欺诈行为是否实施，即民事利益是行为人判断的重要标准。《虚假赔偿法》规定医疗保险欺诈的违法处罚包括3倍赔偿，以及附加5500至11000美元的罚款。并且该法案通过奖励举报人一定比例（15%—30%）的追回款项和罚金，大幅度提升了反医疗保险欺诈的法律意识。与之相应，《反回扣法》从刑事角度出发规制医疗保险欺诈，独立刑事法的规定加大对行为人犯罪的打击力度，利用行为人对刑法的畏惧心理减少欺诈案件的频率。同时，联邦允许各州以现有立法为基础、依据其实际情况颁布不同版本，从而提高反医疗保险欺诈法律的可操作性，使美国医疗保险欺诈立法规制体系更加完善。
（二）美国反医疗保险欺诈之执法机构
1.联邦执法机构：以联邦调查局为首，主要负责公私医疗保险计划欺诈行为的民事和刑事调查，同时联合美国总监察长办公室、司法部、医疗保险和医疗救助服务中心3个部门的核心力量，着重调查医疗补助计划中供应方的欺诈和滥 用权力现象。几乎覆盖了反欺诈规制的所有流程，实现了对医疗保险欺诈全方位的监控、调查和起诉。执法部门各司其职，有利于个人作为举报人或起诉主体能够准确定位对应的执法机构，以免执法机构互相推诿。
2.州执法机构：美国医疗照顾计划、军人医疗保险计划等具有公共医疗保险计划性质的执法权力由联邦政府独享，州政府能够参与的环节是医疗补助计划反欺诈的监管。各州分别设立分管或合作机构（州保险监督委员会等），并且明确各部门起诉资格的享有与否，更好地发挥了反欺诈监管的地方特点，实现宏观管控与地方特色的融合。
（三）美国反医疗保险欺诈之重点措施
1.利用高新信息技术构建全国范围内的保险欺诈数据库
美国的保险欺诈数据库是目前全世界范围最广的保险欺诈数据库。美国通过新型信息技术集合医疗保险欺诈的所有数据（报销项目的市场价值与上限额度等方面），在大数据的基础上进行精准的评估与分析；与此同时，美国反保险犯罪局也开发了独立的保险欺诈数据库系统，主要是记录医疗保险欺诈的行为人以及犯罪实施形态，类型化欺诈行为以便于总结欺诈犯罪实施的共同点，有助于在遏制医保欺诈犯罪中占据主动地位。
2.与商业保险机构合作，发挥私营组织最大效用
商业保险公司是医疗保险专业人才的集中地，不仅具有独特的精算能力，且具有严格的内部监管体系。在此基础上，商业保险公司还掌握了全国范围内投保人的相关数据，且更新速度匹配实践中医疗保险欺诈形态的变化速度，相较于监管机构后期数据的收集，更具有完整性和准确性。吸收保险机构参与到医疗保险反欺诈活动，实现了公权力监管结合保险公司私权运营，弥补了监管机构专业人才缺失、信息更新落后的劣势，有助于提高监管效率、降低监管成本，力求高效收纳分析全国医疗保险欺诈案件，推动医疗保险行业的健康发展。
美国反医疗保险欺诈制度之经验借鉴
（一）加快反医疗保险欺诈立法，提高立法质量，增强可操作性
我国反医疗保险欺诈规制主要存在于《合同法》《税法》《刑法》中的零散规定，尚未进行单独立法，更不必说完善的反医疗保险欺诈法律体系。鉴于我国老龄化社会步伐加快，亟待保障医疗保险基金的健康运作，我国应当加快反医疗保险欺诈立法，实现有法可依。同时，立足于我国国情，单独立法更有利于保障医疗服务供给的正常运行。
首先，修订法律法规时，应当积极吸取已发生案件的教训，从实践中提炼反医疗保险欺诈措施，区分不同主体和类型，进行针对性立法，增强法律的可操作性。其次，关注实质要件和实质具有阻止性的防范措施，不要拘泥于形式要件和理论层面，积极从医疗欺诈案件中总结经验。最后，如若暂时还未能在立法层面上规制，可借助行政法规、部门规章、行业规则等多种形式予以规定。经过司法实践案件的类型化反复修改反医疗保险欺诈相关法律，力图立法契合实践需求，提高立法质量。
（二）设立反欺诈监管机构，加强部门间协作，提升监管队伍专业能力
健全的执法机构是反欺诈法律制度得以实施的保障。借鉴美国反欺诈执法机构的设立经验，我国可以成立专门的反医疗保险欺诈执法机构。尽管我国医疗保险细分为城市、乡村医疗保险，分属于人力资源和社会保障部、卫生部门，但是笔者认为，反医保欺诈的执法机构无须再划分城乡两部分，原因在于医疗保险欺诈行为地域差距并不明显，现阶段应当突出欺诈行为的类型化总结。
我国有必要成立一个专门的反医疗保险欺诈的执法机构，成员可以由人力资源和社会保障、卫生、审计、司法等部门组成，引入医疗、保险、法律等方面的高级人才，提升监管队伍的专业能力。同时，加强监管部门与其他部门间的合作，各地监管机构要形成执法沟通模式，及时掌握医疗保险欺诈的行为变化与应对措施，构建全国范围内执法机构的良好合作机制。
(三)积极利用信息化技术，构建全国范围内的反医疗保险欺诈数据库
在互联网信息迅猛发展的今天，大数据对反医疗保险欺诈数据库的设计以及医疗机构的管理和监测等方面具有重大意义。第一，通过计算机数据存储和分析技术，将医疗机构诊疗、病历信息、支付费用明细和被保险人身体检测等数据予以收集。第二，我们可以建立“审核信息系统”及“稽核监督系统”。前者主要记录医疗保险受益者的身体数据和报销证明材料，筛选异常数据及时进行审核。后者收纳医疗机构的运营信息，拒绝违规机构的证明材料，规避违规人员行为，可以采取警示、罚款、公告、剥夺其医疗保险享有资格等手段实施稽核。第三，应用反欺诈技术进行数据整合和实时数据分析，规避现有医疗保险系统的漏洞，根据医疗机构治疗记录及被保险人索赔申请次数、赔付额度等指标，构建医疗保险参保人员信用评级数据库，重点关注信用等级较低的人群，做到有的放矢，严格限制其医保索赔的相关手续。“信用评级系统”的建立能有效提升监管效率，实现精准监管，提高保险欺诈防治的公共投入产出比。
（作者介绍：王国华，山东省人民检察院第七检察部四级高级检察官；王烨楠，华东政法大学经济法学院硕士生）
