医保体系须融合商保社保
发布时间：2021-03-04 08:33:12 作者： 来源：中国银行保险报网
编者按：
2021年全国两会即将召开,如何使商业保险在我国多层次医疗保障体系中更好发挥作用，再次成为民众关注焦点。《中国银行保险报》特采访集纳了行业内的全国人大代表、全国政协委员对此事的看法和主张，专题编发，以飨读者。
□记者 朱艳霞
当前我国多层次医疗保障体系发展较为滞后，“多层次”处于缺失状态，商业健康保险尚未成为公共医疗保障体系的有力补充。因此，近年来，加快商保社保融合、完善多层次医疗保障体系的呼声越来越高。
在近日举办的“国是论坛·国是看两会”内部研讨会上，与会嘉宾表示，现在已经到了商保社保融合的重要历史时期，要打通基本医保、大病保险和商业保险的关系。
融合发展空间很大
2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险共同发展的多层次医疗保障制度体系。
在全国人大常委会委员、民盟中央副主席、中国社会保障学会会长郑功成看来，这一情况是由多种原因造成的：基本医疗保险在制度上没有定型，导致其他健康保险发展空间不清晰，公众也缺乏清晰、理性的预期，这是最大制约因素。
他认为，要完善多层次医疗保障体系，中国应在“十四五”时期加快推动基本医疗保险制度的成熟和定型，这是其他相关工作顺利开展的基础和前提。
全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文表示，虽然目前我国医保支出与美国、欧洲等发达国家还有一定差距，但支出水平与经济发展阶段是相匹配的，既没有太超前，也没有太滞后。当下的主要问题是商业保险和社会保险“各自为政”，融合的深度、渗透率都很差。
“我国商业保险与社会保险具有很大融合空间，融合迫在眉睫，应加快步伐。”郑秉文表示，近年来医保改革政策红利为商业保险深度融入社会保险发展提供了广阔空间和重大机遇。
国家医疗保障研究院副院长应亚珍也表达了类似的观点。她认为，由于基本医保水平受制于各种条件，保障水平还不足够，商业健康保险发展的空间可能更大。此外，目前DIP（基于大数据的按病种分值付费）改革，引导数据获取和后续管理均更加精细化，按病种分析、测算的数据基础更好，将为以病种开发险种提供很好的基础和机会。
事实上，商业健康险的发展也将利好基本医保。国务院发展研究中心社会发展研究部刘胜兰博士表示，与基本医保相比，商业健康保险更加灵活，具有探索新模式的内在动力，试点探索作用更强，可成为医保制度改革的先行者和探索者，商业健康保险在新模式新产品中的经验可为基本医保提供参考。
“当前一些新药物、新技术价格昂贵，纳入医保比较困难。如果商业保险也不能作为支付方，那这些新药物、新技术的使用只能完全依靠自费，无法形成规模效应，成本和价格就无法降低。此外，商业健康保险积累的数据也有利于为后续是否进入医保提供卫生经济学评价基础。” 刘胜兰进一步表示。
健康管理至关重要
数据显示，2020年健康保险赔付支出达2921亿元，同比增长24.2%，累积了1.57万亿元长期健康保障风险准备金。
与会嘉宾普遍认为，商业健康保险的高质量发展是实现多层次医疗保障体系的关键。而健康管理则是其中的重要一环。
全国政协委员、国务院参事室特约研究员、原保监会副主席周延礼表示，近年来，商业健康险赔付支出在医疗卫生总费用中的比重也不断提升，在整个医疗保障体系中发挥着非常重要的作用。作为基本医保的补充，健康险还提供海外就医等差异化保障和服务，成为高额医疗费用分摊主力军。
郑功成认为，基本医疗保险应当解除全体人民基本的疾病后顾之忧，但不可能满足高水平保障和超越疾病医疗的健康服务需求。在人们对健康的关注日益提升的背景下，中高收入群体应当通过市场机制寻求更加符合多样性、个性化的健康管理服务，这是我国商业健康保险的目标群体。未来15年内，中等收入人群有可能从目前的4亿多人增加到8亿人，商业健康保险市场潜力巨大。
他特别强调，商业健康保险必须遵循市场法则，不能只是简单地报销医疗费用，而是需要提供健康管理服务。没有健康管理服务，健康保险的需求将不是增长，而是会伴随法定医疗保障的不断发展而相对下降，但健康管理服务却是法定医疗保障无法满足的。
刘胜兰也表示，良好的健康管理对降低医疗负担、提升人民健康水平至关重要。因此，学界一直提倡医保为健康管理服务付费。但是《中华人民共和国社会保险法》第30条明确规定，体检等预防类检查项目应通过公共卫生服务等渠道予以解决，不纳入基本医疗保险基金支付范围。因此，商业健康保险在这些领域大有可为。
保险公司提供健康管理服务对管理自身风险、降低赔付率也具有重要意义。长城人寿保险股份有限公司副总经理王玉改表示，商业保险公司要从做支付转为做管理，从做销售转为做风险，从做治疗转为做预防。客户投保之后，商业保险公司应当根据客户健康状况和健康行为为其制定可行的饮食、运动、用药方案，以减缓其长期的整体医疗费用支出。
推进数据适度开放
医疗数据开放共享问题成为与会嘉宾关注的焦点。这也是商保和社保融合发展的关键一环。
周延礼表示，在中国医疗体制中，公立医院较为强势，保险公司难以充分分享公立医院的健康数据，也很难介入到诊疗环节全过程。因此，无法在产品定价环节做好风险控制，控制最终的医疗成本支出，这导致商业健康险目前仅仅停留在理赔和给付等基本层次，难以提供令人满意的优质服务。
他建议，建设国家统一的疾病数据库和医疗费用数据库，加快数据接口标准化建设。保障保险公司与公立医院的数据对接，支持保险业参与信息化建设，实现商业保险信息与公共卫生、医疗服务、基本医保等信息共享。
事实上，对于保险公司而言，数据已成为其迫切需求。平安健康保险股份有限公司党委书记朱友刚表示，保险行业在健康疾病方面的数据是缺失的，从疾病产生机理到疾病预防，从疾病治疗再到康复，整个闭环的数据都是缺失的。“我们希望和所有的医疗机构、医药企业、科研机构、医保部门共同把数据统一，否则无法定价。没有定价就没有产品，这是最突出的问题。”他说。
此外，数据共享也有利于打击骗保。朱友刚认为，医保、社保和商保都会出现骗保、骗赔的问题，这是制约产业良性发展的痼疾。中国应建立健康信用体系，建议政府打通相关数据，促进行业健康发展。大家人寿总精算师王智勇建议，在监管部门和行业协会指导下打通保险业内部的数据共享机制，及时更新发布行业经营经验的变化趋势，支持中小保险机构有序参与商业健康保险产品的开发与管理，有效遏制恶意重复投保和骗保等损害保障公平性和可持续性的不良行为。
应亚珍分析，按政策趋势看，国家层面应该会有一些具体举措出台，推动数据适度开放，实现共享、共用。
编者按：
2021年全国两会即将召开,如何使商业保险在我国多层次医疗保障体系中更好发挥作用，再次成为民众关注焦点。《中国银行保险报》特采访集纳了行业内的全国人大代表、全国政协委员对此事的看法和主张，专题编发，以飨读者。
□记者 朱艳霞
当前我国多层次医疗保障体系发展较为滞后，“多层次”处于缺失状态，商业健康保险尚未成为公共医疗保障体系的有力补充。因此，近年来，加快商保社保融合、完善多层次医疗保障体系的呼声越来越高。
在近日举办的“国是论坛·国是看两会”内部研讨会上，与会嘉宾表示，现在已经到了商保社保融合的重要历史时期，要打通基本医保、大病保险和商业保险的关系。
融合发展空间很大
2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险共同发展的多层次医疗保障制度体系。
在全国人大常委会委员、民盟中央副主席、中国社会保障学会会长郑功成看来，这一情况是由多种原因造成的：基本医疗保险在制度上没有定型，导致其他健康保险发展空间不清晰，公众也缺乏清晰、理性的预期，这是最大制约因素。
他认为，要完善多层次医疗保障体系，中国应在“十四五”时期加快推动基本医疗保险制度的成熟和定型，这是其他相关工作顺利开展的基础和前提。
全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文表示，虽然目前我国医保支出与美国、欧洲等发达国家还有一定差距，但支出水平与经济发展阶段是相匹配的，既没有太超前，也没有太滞后。当下的主要问题是商业保险和社会保险“各自为政”，融合的深度、渗透率都很差。
“我国商业保险与社会保险具有很大融合空间，融合迫在眉睫，应加快步伐。”郑秉文表示，近年来医保改革政策红利为商业保险深度融入社会保险发展提供了广阔空间和重大机遇。
国家医疗保障研究院副院长应亚珍也表达了类似的观点。她认为，由于基本医保水平受制于各种条件，保障水平还不足够，商业健康保险发展的空间可能更大。此外，目前DIP（基于大数据的按病种分值付费）改革，引导数据获取和后续管理均更加精细化，按病种分析、测算的数据基础更好，将为以病种开发险种提供很好的基础和机会。
事实上，商业健康险的发展也将利好基本医保。国务院发展研究中心社会发展研究部刘胜兰博士表示，与基本医保相比，商业健康保险更加灵活，具有探索新模式的内在动力，试点探索作用更强，可成为医保制度改革的先行者和探索者，商业健康保险在新模式新产品中的经验可为基本医保提供参考。
“当前一些新药物、新技术价格昂贵，纳入医保比较困难。如果商业保险也不能作为支付方，那这些新药物、新技术的使用只能完全依靠自费，无法形成规模效应，成本和价格就无法降低。此外，商业健康保险积累的数据也有利于为后续是否进入医保提供卫生经济学评价基础。” 刘胜兰进一步表示。
健康管理至关重要
数据显示，2020年健康保险赔付支出达2921亿元，同比增长24.2%，累积了1.57万亿元长期健康保障风险准备金。
与会嘉宾普遍认为，商业健康保险的高质量发展是实现多层次医疗保障体系的关键。而健康管理则是其中的重要一环。
全国政协委员、国务院参事室特约研究员、原保监会副主席周延礼表示，近年来，商业健康险赔付支出在医疗卫生总费用中的比重也不断提升，在整个医疗保障体系中发挥着非常重要的作用。作为基本医保的补充，健康险还提供海外就医等差异化保障和服务，成为高额医疗费用分摊主力军。
郑功成认为，基本医疗保险应当解除全体人民基本的疾病后顾之忧，但不可能满足高水平保障和超越疾病医疗的健康服务需求。在人们对健康的关注日益提升的背景下，中高收入群体应当通过市场机制寻求更加符合多样性、个性化的健康管理服务，这是我国商业健康保险的目标群体。未来15年内，中等收入人群有可能从目前的4亿多人增加到8亿人，商业健康保险市场潜力巨大。
他特别强调，商业健康保险必须遵循市场法则，不能只是简单地报销医疗费用，而是需要提供健康管理服务。没有健康管理服务，健康保险的需求将不是增长，而是会伴随法定医疗保障的不断发展而相对下降，但健康管理服务却是法定医疗保障无法满足的。
刘胜兰也表示，良好的健康管理对降低医疗负担、提升人民健康水平至关重要。因此，学界一直提倡医保为健康管理服务付费。但是《中华人民共和国社会保险法》第30条明确规定，体检等预防类检查项目应通过公共卫生服务等渠道予以解决，不纳入基本医疗保险基金支付范围。因此，商业健康保险在这些领域大有可为。
保险公司提供健康管理服务对管理自身风险、降低赔付率也具有重要意义。长城人寿保险股份有限公司副总经理王玉改表示，商业保险公司要从做支付转为做管理，从做销售转为做风险，从做治疗转为做预防。客户投保之后，商业保险公司应当根据客户健康状况和健康行为为其制定可行的饮食、运动、用药方案，以减缓其长期的整体医疗费用支出。
推进数据适度开放
医疗数据开放共享问题成为与会嘉宾关注的焦点。这也是商保和社保融合发展的关键一环。
周延礼表示，在中国医疗体制中，公立医院较为强势，保险公司难以充分分享公立医院的健康数据，也很难介入到诊疗环节全过程。因此，无法在产品定价环节做好风险控制，控制最终的医疗成本支出，这导致商业健康险目前仅仅停留在理赔和给付等基本层次，难以提供令人满意的优质服务。
他建议，建设国家统一的疾病数据库和医疗费用数据库，加快数据接口标准化建设。保障保险公司与公立医院的数据对接，支持保险业参与信息化建设，实现商业保险信息与公共卫生、医疗服务、基本医保等信息共享。
事实上，对于保险公司而言，数据已成为其迫切需求。平安健康保险股份有限公司党委书记朱友刚表示，保险行业在健康疾病方面的数据是缺失的，从疾病产生机理到疾病预防，从疾病治疗再到康复，整个闭环的数据都是缺失的。“我们希望和所有的医疗机构、医药企业、科研机构、医保部门共同把数据统一，否则无法定价。没有定价就没有产品，这是最突出的问题。”他说。
此外，数据共享也有利于打击骗保。朱友刚认为，医保、社保和商保都会出现骗保、骗赔的问题，这是制约产业良性发展的痼疾。中国应建立健康信用体系，建议政府打通相关数据，促进行业健康发展。大家人寿总精算师王智勇建议，在监管部门和行业协会指导下打通保险业内部的数据共享机制，及时更新发布行业经营经验的变化趋势，支持中小保险机构有序参与商业健康保险产品的开发与管理，有效遏制恶意重复投保和骗保等损害保障公平性和可持续性的不良行为。
应亚珍分析，按政策趋势看，国家层面应该会有一些具体举措出台，推动数据适度开放，实现共享、共用。
