国办发文健全职工医保制度

□本报记者 朱艳霞

近日，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》）。《意见》明确，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

《意见》要求坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。主要措施包括增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围、加强监督管理、完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

普通门诊支付比例从50%起步

《意见》提出，增强门诊共济保障功能。建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称“门诊慢特病”）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步。

据了解，这是一项新增的医保待遇。按照《意见》，将随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

同时，根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

改进个人账户计入办法

《意见》提出，科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据《意见》实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

此前，医保个人缴费全部和单位缴费的30%计入个人账户。今后，单位缴费部分放到医保统筹基金，不再划入个人账户。

值得关注的是，个人账户的使用范围进一步扩大。按照《意见》，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。同时，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

但是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

严肃查处“挂床”住院等违规行为

《意见》要求，加强监督管理，严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。

此外，《意见》提出，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。