欧美健康保险的演变
发布时间：2021-06-10 08:34:52 作者： 来源：中国银行保险报网
□范娟娟
现代意义上的商业健康保险起始于19世纪工业革命初战告捷的英国，这主要源自当时英国在世界经济中的地位。但两次世界大战彻底改变了世界格局和国际实力，英国告别了往昔“日不落帝国”的荣光，走向衰落；而与此同时，大洋彼岸的美国则开启了全面崛起之路。随着美国工业化、城市化进程的快速推进，社会公众的健康风险状况逐渐成为影响社会稳定发展的重要因素，这在20世纪30年代大萧条时期表现得尤为明显。企业主甚至政府不得不采取措施提高公众的健康风险保障，商业健康保险由此进入了蓬勃发展时期。可以说，健康保险发展地域的变迁和产品形态的演进完全是由当时的经济发展状况和世界格局的变化推动的。
工业时代健康保险关联工业保险
早期的健康保险主要保障意外伤害，这与当时的工业风险有很大关联。18世纪下半叶，人类历史上第一次工业革命率先在英国爆发，蒸汽机的广泛使用推动着英国工业的快速发展。除了棉纺织工业外，其他工业领域尤其是交通领域开始陆续使用蒸汽机。1825年，世界上第一台蒸汽客运机车在英国诞生，并开辟了从斯托克顿到达林顿的铁路，这是世界上第一条铁路，由此开创了铁路运输时代。但当时铁路运输事故频繁发生，不但严重影响了铁路部门的运输效率，甚至一度成为保守派拒绝工业革新的理由。英国铁路运输部门不得不于1848年成立“伦敦铁路旅客保险公司（Railroad Passengers Assurance Company of London）”，专门为旅客在铁路运输期间发生的严重伤残和意外伤害提供保险金给付，这是健康保险历史上第一张具有现代意义的保险单。法国、德国等欧洲国家以及美国的情况也大致如此。1839年，美国修建了从巴尔的摩到俄亥俄的铁路，全长仅13英里；但到了1900年，这一数字就变为20.6万英里。美国经济进入了狂飙时期，保险业也随之开展了相应的健康风险保障，为公民提供意外伤害保险和意外残疾保险。
但在工业时代，风险冲击进一步多样化。工业化的规模集中趋势不但要求资本和技术集中，还要求劳动力相应集中，这直接促进了城市化进程。到19世纪40年代，英国城市人口占全国总人口的3/4，工人数量达到480万。为了应对城市暴增的人口数量，城市中出现了大量草草建成的民房，工人们拥挤在城市中心，大量的贫民区出现，一家人住在地窖或者一间小屋内，排水以及卫生设施几近于无。到处都是工厂和机器，滚滚浓烟弥漫整个城市。低劣的居住环境和工作环境使工人饱受疾病的折磨。农村工业时期，劳工的平均寿命在38岁左右；可到了19世纪40年代，利物浦的工人平均寿命仅有15岁。美国的情况也大致如此。据估计，1866年，不到100万人口的纽约城就有“近两万人住在地下室里，40多万人住在几家合住的低级公共住宅里”，这里成为了传染病的发源地和犯罪分子的摇篮。1907年，至少有50万美国工人在劳动时致死、致残或致畸；1913年，因工死亡人数达到25000人，70万人严重受伤。疾病和由此产生的医疗费用开支，以及残疾失能带来的收入下降等等成为当时社会普遍关注的问题。因为根据当时英美法系的普通法规则，雇主应对劳工在其提供的设施场所内发生的伤害承担责任。在这样的大背景下，友谊会、兄弟会等互助共济的合作社开始在欧美国家非常流行。“到20世纪20年代，超过1/3的成年男性从互助共济会中领取疾病、意外伤害、死亡保险金”（Gottlieb 2007）。但这些合作社一般都由同行业的人员组成，风险分散能力和规范性较弱。
健康保险随时代变化采取固定金额赔付
保险公司开始根据雇主的需求开发设计保险产品以保障可能产生的医疗费用支出或失能收入损失。1849年，美国马萨诸塞波士顿健康保险公司签发了第一张疾病保险单，不仅补偿医疗费用，而且也对失能进行补助；同时期，美国Fidelity 人寿与意外保险公司办理一种意外身故与疾病相结合的保单，保障15种指定疾病，对罹患疾病所产生的医疗费用予以保险金给付；1890年，Travelers 保险公司提供给消防员的疾病保障，成为美国第一份团体健康保险合同；1893年，法律意外伤害保险推出了“意外伤害事故和特殊疾病保险”，除了提供通常的意外伤害给付意外，还加上疾病给付，对象是因患特殊疾病招致伤残的被保险人，因患慢性疾病致残者则不在被保险人范围内；1899年，安泰人寿保险公司（Aetna life Insurance ）开始对除了肺结核、性病、精神失常和与酒精毒品相关的病症之外的所有疾病提供残疾保险。在世纪之交的1900年，泰迪.罗斯福（Teddy Roosevelt）出任总统，美国进入了所谓的进步时代（Progressive Era）；人们努力缩短工作时间、限制童工、处理工伤事故，健康保险进入了创新发展的快车道。1911年，在纽约的伦敦保证和意外保险公司（London Guarantee and Accident Company）为美国蒙哥马利.伍德公司（Montgomery Ward Company）雇员提供了一份丧失工作能力导致收入下降的保险，成为第一份团体失能收入损失保险。
这时期的健康保险，通常采取固定金额的形式进行赔付。但随着医疗技术的进步，这一赔付方式与医疗服务费用日益增长的矛盾愈发明显，在周期性经济大萧条时期尤为凸显，健康保险产品不得不再次创新升级产品形态。1929年10月，美国进入了有史以来最严重的经济大萧条时期。国际关税不断升级，农产品进口税一度提高到49%，关税增长严重消减了全球对商品和服务的需求。和其他市场主体一样，医院也受到了大萧条的影响。1929年-1930年，当时位于德克萨斯州达拉斯的贝勒大学（Baylor University）医院的收入从每位病人236美元降至59美元，入住率从71.3%降至64.1%，缴费减少2/3。相比之下，慈善机构的服务则增长了4倍。为确保医院的正常运营，贝勒大学医院的院长Justin Kimble 设计了“预付制住院保障计划” （prepaid hospital coverage），该计划覆盖了贝勒大学全体老师。“1250名老师，每月向贝勒医院支付50美分的保费；相应地，在未来的12个月内，每位教师都有资格接受共计21天的半私人化的住院服务”（包括手术室的使用和其他附属服务，比如麻醉剂、实验室检验等）（Fein，1986;Kimball 1934）。在这项计划中，我们可以看到“管理式医疗”的雏形：对罹患疾病的消费者，不是直接给付现金，转而提供相应的医疗服务。贝勒医院模式后来被发展为“蓝十字”计划。之后，健康保险在美国进入了蓬勃发展的快车道，成为欧美发达国家公众生活中不可或缺的组成部分，2020年，在美国超过半数的个人（55.1%）获得了由雇主提供的商业健康保险。在时代发展的洪流中，商业健康保险终于以其相对完备的产品形态成为社会医疗保障体系的重要组成部分。
（作者单位： 泰康集团泰康商学院）
□范娟娟
现代意义上的商业健康保险起始于19世纪工业革命初战告捷的英国，这主要源自当时英国在世界经济中的地位。但两次世界大战彻底改变了世界格局和国际实力，英国告别了往昔“日不落帝国”的荣光，走向衰落；而与此同时，大洋彼岸的美国则开启了全面崛起之路。随着美国工业化、城市化进程的快速推进，社会公众的健康风险状况逐渐成为影响社会稳定发展的重要因素，这在20世纪30年代大萧条时期表现得尤为明显。企业主甚至政府不得不采取措施提高公众的健康风险保障，商业健康保险由此进入了蓬勃发展时期。可以说，健康保险发展地域的变迁和产品形态的演进完全是由当时的经济发展状况和世界格局的变化推动的。
工业时代健康保险关联工业保险
早期的健康保险主要保障意外伤害，这与当时的工业风险有很大关联。18世纪下半叶，人类历史上第一次工业革命率先在英国爆发，蒸汽机的广泛使用推动着英国工业的快速发展。除了棉纺织工业外，其他工业领域尤其是交通领域开始陆续使用蒸汽机。1825年，世界上第一台蒸汽客运机车在英国诞生，并开辟了从斯托克顿到达林顿的铁路，这是世界上第一条铁路，由此开创了铁路运输时代。但当时铁路运输事故频繁发生，不但严重影响了铁路部门的运输效率，甚至一度成为保守派拒绝工业革新的理由。英国铁路运输部门不得不于1848年成立“伦敦铁路旅客保险公司（Railroad Passengers Assurance Company of London）”，专门为旅客在铁路运输期间发生的严重伤残和意外伤害提供保险金给付，这是健康保险历史上第一张具有现代意义的保险单。法国、德国等欧洲国家以及美国的情况也大致如此。1839年，美国修建了从巴尔的摩到俄亥俄的铁路，全长仅13英里；但到了1900年，这一数字就变为20.6万英里。美国经济进入了狂飙时期，保险业也随之开展了相应的健康风险保障，为公民提供意外伤害保险和意外残疾保险。
但在工业时代，风险冲击进一步多样化。工业化的规模集中趋势不但要求资本和技术集中，还要求劳动力相应集中，这直接促进了城市化进程。到19世纪40年代，英国城市人口占全国总人口的3/4，工人数量达到480万。为了应对城市暴增的人口数量，城市中出现了大量草草建成的民房，工人们拥挤在城市中心，大量的贫民区出现，一家人住在地窖或者一间小屋内，排水以及卫生设施几近于无。到处都是工厂和机器，滚滚浓烟弥漫整个城市。低劣的居住环境和工作环境使工人饱受疾病的折磨。农村工业时期，劳工的平均寿命在38岁左右；可到了19世纪40年代，利物浦的工人平均寿命仅有15岁。美国的情况也大致如此。据估计，1866年，不到100万人口的纽约城就有“近两万人住在地下室里，40多万人住在几家合住的低级公共住宅里”，这里成为了传染病的发源地和犯罪分子的摇篮。1907年，至少有50万美国工人在劳动时致死、致残或致畸；1913年，因工死亡人数达到25000人，70万人严重受伤。疾病和由此产生的医疗费用开支，以及残疾失能带来的收入下降等等成为当时社会普遍关注的问题。因为根据当时英美法系的普通法规则，雇主应对劳工在其提供的设施场所内发生的伤害承担责任。在这样的大背景下，友谊会、兄弟会等互助共济的合作社开始在欧美国家非常流行。“到20世纪20年代，超过1/3的成年男性从互助共济会中领取疾病、意外伤害、死亡保险金”（Gottlieb 2007）。但这些合作社一般都由同行业的人员组成，风险分散能力和规范性较弱。
健康保险随时代变化采取固定金额赔付
保险公司开始根据雇主的需求开发设计保险产品以保障可能产生的医疗费用支出或失能收入损失。1849年，美国马萨诸塞波士顿健康保险公司签发了第一张疾病保险单，不仅补偿医疗费用，而且也对失能进行补助；同时期，美国Fidelity 人寿与意外保险公司办理一种意外身故与疾病相结合的保单，保障15种指定疾病，对罹患疾病所产生的医疗费用予以保险金给付；1890年，Travelers 保险公司提供给消防员的疾病保障，成为美国第一份团体健康保险合同；1893年，法律意外伤害保险推出了“意外伤害事故和特殊疾病保险”，除了提供通常的意外伤害给付意外，还加上疾病给付，对象是因患特殊疾病招致伤残的被保险人，因患慢性疾病致残者则不在被保险人范围内；1899年，安泰人寿保险公司（Aetna life Insurance ）开始对除了肺结核、性病、精神失常和与酒精毒品相关的病症之外的所有疾病提供残疾保险。在世纪之交的1900年，泰迪.罗斯福（Teddy Roosevelt）出任总统，美国进入了所谓的进步时代（Progressive Era）；人们努力缩短工作时间、限制童工、处理工伤事故，健康保险进入了创新发展的快车道。1911年，在纽约的伦敦保证和意外保险公司（London Guarantee and Accident Company）为美国蒙哥马利.伍德公司（Montgomery Ward Company）雇员提供了一份丧失工作能力导致收入下降的保险，成为第一份团体失能收入损失保险。
这时期的健康保险，通常采取固定金额的形式进行赔付。但随着医疗技术的进步，这一赔付方式与医疗服务费用日益增长的矛盾愈发明显，在周期性经济大萧条时期尤为凸显，健康保险产品不得不再次创新升级产品形态。1929年10月，美国进入了有史以来最严重的经济大萧条时期。国际关税不断升级，农产品进口税一度提高到49%，关税增长严重消减了全球对商品和服务的需求。和其他市场主体一样，医院也受到了大萧条的影响。1929年-1930年，当时位于德克萨斯州达拉斯的贝勒大学（Baylor University）医院的收入从每位病人236美元降至59美元，入住率从71.3%降至64.1%，缴费减少2/3。相比之下，慈善机构的服务则增长了4倍。为确保医院的正常运营，贝勒大学医院的院长Justin Kimble 设计了“预付制住院保障计划” （prepaid hospital coverage），该计划覆盖了贝勒大学全体老师。“1250名老师，每月向贝勒医院支付50美分的保费；相应地，在未来的12个月内，每位教师都有资格接受共计21天的半私人化的住院服务”（包括手术室的使用和其他附属服务，比如麻醉剂、实验室检验等）（Fein，1986;Kimball 1934）。在这项计划中，我们可以看到“管理式医疗”的雏形：对罹患疾病的消费者，不是直接给付现金，转而提供相应的医疗服务。贝勒医院模式后来被发展为“蓝十字”计划。之后，健康保险在美国进入了蓬勃发展的快车道，成为欧美发达国家公众生活中不可或缺的组成部分，2020年，在美国超过半数的个人（55.1%）获得了由雇主提供的商业健康保险。在时代发展的洪流中，商业健康保险终于以其相对完备的产品形态成为社会医疗保障体系的重要组成部分。
（作者单位： 泰康集团泰康商学院）
