记者观察：惠民保的成长烦恼

□记者 朱艳霞

近日，上海社保参保人专属的惠民保项目——沪惠保公布了自7月1日生效两个多月以来的理赔数据。数据显示，截至9月17日17时，沪惠保两个多月以来累计赔付保险金额1.28亿元，累计受理理赔服务共2.54万人次，平均理赔时效为2.48天。

有业内人士据此测算，仅仅两个月之后，8.5亿元的总盘子就支出了1.28亿元，即使在后续赔付率不上升的前提下，满期赔付率也将达到90%以上。而惠民保的保障对象多是重大疾病患者，且以老年人为主，他们会根据治疗进程持续申请理赔。因此，沪惠保首年“赔穿”是大概率事件。

同时，一些地方的惠民保项目因为“赔不出去”而被诟病。例如，有调查显示，杭州一款产品收了约7亿元保费，但半年只赔出1亿多元，当地医保局非常着急。

不管是“赔穿”还是“赔不出去”，都是这一新生事物在探索中遇到的“成长的烦恼”，应该给予保险业“试错”的机会，让其不断改进和完善。因此，对于惠民保的赔付率应长期动态观察。

事实上，经过了2020年业界、学界的不断碰撞和探索，再加上监管部门的规范和引导，可以看到2021年的惠民保产品有了明显变化。例如，将更多医保目录外药品和特药纳入赔付范围，现在大多数产品开始接受带病投保，既往病症加入赔付范围，一些产品还对住院医疗费用进行赔付，疾病咨询、早筛等增值服务也在逐步增加。

但是，目前各地惠民保项目普遍缺乏风险测算以及未进行精算定价，使得一些产品面临死亡螺旋的风险，也应高度重视这些问题。例如，随着惠民保项目将更多医保目录外药品纳入赔付范围，可能使越来越多的患者会更愿意选择自费药，如果不做好风险测算，理赔量会持续无限提高。

对此，后续加强对沪惠保等惠民保项目的风险管理至关重要。有业内人士认为，要充分研究医保外责任的风险特征，尽快建立自费项目的正面清单和调整机制，只有这样，才能让惠民保长久发展。

此外，有专家认为，如果把惠民保作为一项团险项目，那么参保率至少要50%才能有效分散风险。从各地惠民保参保率来看，尽管沪惠保总参保人数创新高——超739万人，首年参保率还是不足40%，其他地方也鲜有超50%的参保率。因此，后续还应进一步提高参保率，有效发挥保险的“大数法则”作用。