乐约健康助力湖北省人民医院 建成全省首个商保“一站式”结算平台

中国银行保险报网【记者 王方琪】

10月26日，湖北省首个商保“一站式”结算平台在湖北省人民医院正式上线，平台上线后，将支持不同保险公司、不同险种的参保患者在医院窗口直接报销，实现医保、商保和自付的“一站式”结算。

这是乐约健康继在郑州中心医院建成全国首个商保“一站式”结算服务平台后，在我国建成的第二个大型三甲医院商保“一站式”结算平台，也是全国首个建成商保“一站式”结算平台的百强三甲医院。

相比之前的“主动赔”或者“快赔”模式，“一站式”的商保结算，在打通医疗机构和保险公司之间数据通道的同时，也打通了两者之间的业务通道和资金通道，商保患者无需复印资料、无需垫钱看病、无需等待报销，服务的时效性和获得感大幅提升。

作为我国“互联网+医疗+保险”行业的领先企业，乐约健康从2016年起就开始探索商业健康险的院内理赔服务，先后在辽宁、陕西、深圳、厦门等省市建成商保“一站式”结算服务网络，并与超过40家健康险公司达成深度业务合作，形成国内领先的商保“一站式”结算技术方案和服务网络。

乐约健康构建的数据互联互通体系、健康险智能TPA服务体系和商保结算平台服务体系，真正实现了医疗数据的合规共享、保险的实时智能理赔和医院端多家保险公司的统一接入，推动商保“一站式”结算作为“互联网+医疗健康”重要的便民惠民服务快速普及和推广。

打通数据孤岛，实现合规共享

相比医保已经基本实现医院的“一窗口”结算，商业健康险的“一站式”结算还处于起步阶段。由于商业健康险经办公司众多、险种类型复杂，实现不分公司、不分险种的即时理赔还存在很多难题，首先需要解决的就是跨行业的数据共享机制问题。

乐约健康依托于国家电子健康码统一身份认证平台，积极参与电子健康码“一码通用”“多码融合”服务探索的基础上，结合医疗健康行业和保险行业的相关法律法规，构建了基于用户数据使用授权、全流程用户隐私和数据安全保护的数据共享机制。

在此基础上，乐约健康与中科院计算所共建“大数据与区块链联合实验室”，积极构建基于区块链技术的全流程数据监管和数据安全机制，进一步确保数据使用的合规与安全。

智能TPA服务 助力实时理赔

在实现数据的合规授权和应用基础上，要实现商保的实时结算，还得在数据处理和服务流程方面进行提升。

商业健康险报销是依托于用户诊疗和结算相关的数据，核保核赔的速度取决于数据的真实性和结构化程度，要实现实时理赔，就得确保数据真实性的基础上，对数据就行结构化和模型化处理，以符合具体险种的智能核保核赔需求。

乐约健康基于在商业健康险TPA服务领域多年的经验积累，构建了商保理赔的“两核风控”模型，通过对用户授权数据进行清洗、映射和对码处理后，应用“两核风控”模型，即可快速完成核保核赔。

同时，乐约健康联合战略股东中科软，积极推动保险公司理赔系统的数字化和智能化升级，与“两核风控”模型，一同搭建了基于不同保险公司和不同险种的智能化TPA服务体系，实现保险端的“一键申请，极速理赔”。

平台模式，解决效率和公平问题

实现数据连接、数据治理和数据应用后，乐约健康针对商业健康险经办主体众多、险种类型复杂、理赔流程多样的现状，通过构建标准化的第三方平台服务，高效公平的实现了医院和保险公司之间的数据连接、服务连接和资金连接。

“打通医疗机构和保险公司之间的数据孤岛，既要考虑合规和安全的问题，同时也得考虑效率和公平的问题”，乐约健康CEO付新华表示，一家医院同时接入大量保险公司，或者一家保险公司分别与大量医院之间进行数据连接，从政策性、经济性和安全性的角度考虑，实现的难度都很高。“通过平台模式，可以有效地解决这一难题，统一出口、统一规则、统一管理，实现服务快速上线，多方共赢。”

目前，平台已接入平安人寿、太平洋人寿和富德生命人寿三家保险公司，后续会陆续开通更多保险公司的院内直赔服务，为更多的患者提供便捷的商保理赔服务。