“北京普惠健康保”公布理赔细则、增值服务报告

中国银行保险报网讯【记者 王方琪】

11月2日上午，“北京普惠健康保”公布了理赔细则和增值服务报告。为了和医保保障期间保持一致，“北京普惠健康保”的保障期为2022年1月1日至2022年12月31日，相关理赔工作将从明年1月1日正式开启。

“北京普惠健康保”免费增值服务已于2021年10月1日正式生效，截至10月31日已为参保人提供免费增值服务69次，涵盖外科伤口换药、陪诊、PICC护理、上门打针等。其中，使用率最高的是外科伤口换药。

理赔明年1月开始申请 参保人需注意“除外责任”

“北京普惠健康保”实现了医保内一站式理赔，理赔结算更便捷。

针对医保内理赔，“北京普惠健康保”医保内保障（自付一+自付二）与大病保险实现一站式结算，无需参保人提交任何索赔流程和单据。

针对医保外理赔，参保人在出院后可通过线上提交理赔材料，关注“北京普惠健康保”微信公众号，依次点击公众号菜单。也可携带理赔相关材料至“北京普惠健康保”服务中心线下网点申请理赔。

针对特药理赔，参保人持规定医院开具的处方，在指定特药服务网点取药，只需支付参保人应自行承担的部分即可快速获得药品，享受药品垫付的特药服务。

在符合“北京普惠健康保”赔付条件的情况下，参保人均可正常申请理赔。但责任免除所列明的范围是不赔付的，比如投保人对被保险人的故意伤害、被保险人酒后驾驶、美容手术、牙科治疗、不孕不育治疗、妊娠等，以上都不在“北京普惠健康保”的赔付范围。

免费增值服务已生效 伤口换药最受欢迎

“北京普惠健康保”在提供充足的医疗保障的同时，还为参保人提供出院后的5次复查陪诊或上门护理增值服务。截至2021年10月31日，“北京普惠健康保”已为参保人提供免费增值服务69次，其中，使用率最高的是外科伤口换药。

50岁的王先生因意外导致髌骨骨折，手术后腿部缝针15处，出院后在家休养，由家人独自照护。由于王先生术后腿部不能伸直，行动十分不便，换药成为一大难题。家属申请金牌护士上门进行伤口换药服务，经过4次换药，王先生的伤口恢复良好，精神状态也得到了明显的好转。

业内人士表示，相比在线咨询、健康管理等增值服务，“北京普惠健康保”以复查陪诊及上门护理为主的增值服务实用性更强，更能满足患者在上门护理方面实实在在的需求，解决院后的居家护理难题。

参保人数达301.51万 企业团单通道继续开放

截至2021年9月30日，“北京普惠健康保”参保人数达301.51万人。统计数据显示，在“北京普惠健康保”参保群体中，80后参保人数最多，占比超22%；在参保形式上，家庭投保成为“北京普惠健康保”的主流形式，超56%用户为家人投保，其中近四成是80后。

从年龄跨度来看，参保人最大年龄跨度超过110岁：未满周岁婴儿有7354人，年龄最小的参保人是刚出生41天的小男婴；百岁老人有73位，年龄最大的参保人是一位111岁高龄的老奶奶。

在参保人群上，健康人群占比84.14%，既往症人群占比15.86%。与其他商业类医疗保险相比，“北京普惠健康保”既往症可保可赔，与健康人群形成差异化赔付，除合同约定的特定既往症，其他疾病可按健康人群比例赔付。

记者从项目组了解到，有不少预约成功的企业团单将在2021年12月31日前完成投保手续。为满足企业团单投保需求，有意向的企业可通过中国人民保险、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险、中国平安五家保险公司的线下渠道集体投保。